Преимущества современных средств коррекции пресбиопии
Специалисты по коррекции зрения каждый день сталкиваются с проявлениями пресбиопии. Сегодня почти половина населения нашей страны — это люди старше 40 лет.[1]
При работе с такими пациентами необходимо учитывать особенности состояния глаз и изменения зрения, характерные для этого периода жизни.
Что такое пресбиопия
Это возрастное ослабление аккомодации, которое приводит к постепенному отдалению ближайшей точки ясного зрения, в результате чего работа на близком расстоянии без дополнительной коррекции становится невозможной.
Изменения структуры глаза
Изменения хрусталика
Ведущая роль в развитии пресбиопии отводится хрусталику. С возрастом вещество хрусталика постепенно уплотняется, он все меньше изменяет свою преломляющую силу при переводе взгляда на близкие расстояния. Это наиболее ранняя теория возникновения пресбиопии, но она остается актуальной и на сегодняшний день.[2]
Дело в том, что хрусталик продолжает расти в течение всей жизни, что приводит к увеличению объема, массы и плотности хрусталика. А также влияет на его светопропускание.
Изменения капсулы хрусталика
Капсула хрусталика принимает активное участие в аккомодации. К ней крепятся цинновы связки, которые соединяют капсулу с цилиарной мышцей. В результате возрастных изменений капсула хрусталика теряет свою эластичность, утолщается и становится более плотной. Это лишает ее возможности полноценно реагировать на сокращение цилиарной мышцы.
Изменения цилиарной мышцы
Процессы, которые с возрастом происходят в глазу человека, затрагивают и цилиарную мышцу. Было выявлено, что с 30 до 85 лет цилиарная мышца укорачивается в 1,5 раза, при этом с возрастом происходит снижение сократительной способности цилиарной мышцы за счет склероза, атрофии и утолщения.[3] Большое значение имеет тот факт, что возрастные изменения цилиарной мышцы при развитии пресбиопии зависят от исходной работы аккомодации, то есть, от полноты предшествующей коррекции.
Изменения роговицы
Роговица также подвергается изменениям. В норме содержание влаги в тканях роговицы составляет 78–80%. С возрастом происходит дегидратация тканей роговицы, это приводит к изменению ее формы и преломляющей способности.
Также наблюдается снижение чувствительности роговицы, которое может способствовать развитию симптомов сухости. Это необходимо учитывать при назначении контактной коррекции зрения.
Как проявляется пресбиопия
Анатомические изменения приводят к изменениям физиологии и оптики глаза
Особенности зрения
У пациентов более старшего возраста чаще встречается обратный астигматизм, снижается стереозрение, контрастная чувствительность и цветовосприятие.
Также снижается бинокулярная сумация (эффект, когда бинокулярная острота зрения выше монокулярной). Например, при остроте зрения каждого глаза 1,0, бинокулярно также остается 1,0. Данный процесс является одной из ключевых особенностей возрастной перестройки всей зрительной системы.
Увеличивается время темновой адаптации за счет увеличения времени восстановления зрительного пигмента родопсина.
Особенности слезной пленки
В пожилом возрасте изменяется состояние слезной пленки. В первую очередь это связано с работой мейбомиевых желез. От 38 до 68% пациентов с ДМЖ (дисфункция мейбомиевых желез) составляют люди старше 40 лет[4]. Нарушается выработка секрета желез – его количества и качества. Также численность функционирующих мейбомиевых желез в возрасте с 30 до 80 лет снижается в 2 раза[5]. К тому же у пожилых людей уменьшается количество слезы.
Время разрыва слезной пленки у пациентов старшего возраста как видно из графика снижается на 50%[6]. Этот факт необходимо учитывать при назначении контактной коррекции.
Особенности аккомодации
Амплитуда аккомодации уменьшается в течение всей жизни. Начинается это с детского возраста, когда ее величина составляет примерно 15 Д, и продолжается этот процесс вплоть до периода развитой пресбиопии. Как только амплитуда аккомодации становится недостаточной для выполнения зрительных задач вблизи, жалобы становятся значимыми, человек обращается к специалисту.
В 60–70 лет остаточная аккомодация сохраняется и составляет примерно 1 Д[7].
Рассеяние света в зависимости от возраста
С возрастом увеличивается рассеяние света внутри глаза из-за изменений хрусталика. К 60 годам степень рассеяния света увеличивается вдвое[8]
- Рассеяние света, особенно сине-фиолетового спектра: снижает контрастность, способствует возникновению гало эффектов, что приводит к снижению четкости и контрастности изображения[8]
- Эффекты, связанные с рассеянием света, могут возникать даже при слабом освещении, что является одной из основных жалоб пациентов с пребиопией[9]
Виды коррекции пресбиопии
На сегодняшний день у специалиста есть возможность выбора средств коррекции зрения при пресбиопии, в зависимости от сложности рефракции и зрительных задач пациента.
Каждое средство коррекции имеет свои плюсы и минусы. Современные методы оптической коррекции пресбиопии основаны на стратегиях моновидения, мультифокальности и увеличения глубины фокуса. Но ни одна из этих моделей не является универсальной.
Поэтому так важно грамотно собирать анамнез, чтобы сделать правильный выбор средств коррекции для каждого пациента.
Очки
Традиционная коррекция пресбиопии это использование очков, которые компенсируют недостаток аккомодации.
Хирургические способы
Контактная коррекция зрения при пресбиопии
Включает несколько вариантов использования МКЛ.
Дизайны линз для коррекции пресбиопии
Различают два основных принципа работы таких линз — альтернирующий и симультанный
Альтернирующий дизайн
Бифокальная альтернирующая линза имеет две зоны. Одна используется для близи и расположена в нижней части линзы, другая предназначена для зрения вдаль и занимает центральную часть. Стабилизация линзы достигается при помощи призматического балласта в нижней части, это не позволяет КЛ ротироваться — вращаться вокруг своей оси. Отсечение края линзы в нижней зоне в свою очередь используется в основном для жестких КЛ, так как такая линза должна свободно двигаться на глазу.
Симультанный дизайн
В симультанных или бивизуальных линзах зоны для дали и близи расположены концентрически в области зрачка. Оптическая сила центральной части изменяется за счет изменения геометрии поверхности. Симультанные КЛ одновременно проецируют на сетчатку сразу несколько изображений. Зрительный анализатор избирательно подавляет те изображения, которые являются нежелательными в данный момент.
Типы дизайнов симультанных линз
Симультанный дизайн применяется в:
- концентрических бифокальных линзах (сферических)
- асферических мультифокальных линзах
- дифракционных бифокальных линзах
- зональных мультифокальных линзах
В концентрическом бифокальном дизайне обе зрительные зоны линзы расположены в области зрачка. В настоящее время концентрические бифокальные линзы со сферической поверхностью практически не используются, им на смену пришли мультифокальные асферические линзы. У разных производителей дизайн таких линз имеет существенные различия. Линзы выпускаются с центром для близи и аддидацией в трех диапазонах — слабой, средней и высокой степени. Или с аддидацией в двух диапазонах - слабой и высокой степени. Поэтому при одних и тех же параметрах оптической силы линз и аддидации в рецепте на очки, оптические параметры в рецепте на КЛ могут отличаться, в зависимости от выбранного варианта линз.
Зональный асферический дизайн имеют КЛ частой плановой замены, которые выпускаются с четырьмя вариантами аддидаций. Такие КЛ могут быть с центром для дали или с центром для близи. При коррекции пресбиопии линза с центром для дали подбирается на доминантный глаз, а с центром для близи — на недоминантный. Оптика линз с асферическим многозонным дизайном не оптимизирована к возрастному увеличению степени аддидации. КЛ как с центром для дали, так и с центром для близи имеют фиксированные оптические зоны, которые не зависят от степени аддидации.
В КЛ дифракционного бифокального дизайна используются дифракционные зоны — кольцевые выемки (зоны Френеля). Они разделяют световые лучи для получения четкого зрения вдаль и вблизи. В настоящее время данный дизайн при производстве КЛ практически не применяется.
Особенности асферического дизайна МФКЛ
Сегодня при производстве мультифокальных КЛ чаще используется асферический дизайн. Значимым фактором в коррекции зрения современными мультифокальными линзами является сферическая аберрация глаза. У подавляющего большинства людей она положительная. Центральные лучи при этом имеют фокус на сетчатке, а периферические фокусируются перед сетчаткой. Практически это обеспечивает определенную глубину фокуса на сетчатке.
Этот принцип используется в большинстве современных мультифокальных линз для одновременного / симультанного зрения.[10]
Важно отметить, что дизайн КЛ нельзя рассматривать отдельно от оптики глаза. При использовании МФКЛ сферические аберрации глаза и КЛ суммируются. В результате образуется определенная глубина фокуса, которая обеспечивает величину диапазона аддидации. Что отражено в схеме ниже. Чем больше аддидация, тем больше глубина фокуса, но при этом больше страдает качество зрения вдаль.
Оптимизированный дизайн МФКЛ
Соответствие оптической зоны КЛ и ширины зрачка
На качество зрения пациента в МФКЛ будет оказывать влияние соответствие оптической зоны КЛ ширине зрачка. Ниже, на рисунке схематично изображено это соответствие. Диаметр зрачка изменяется под воздействием освещения, аккомодации, лекарственных препаратов, возраста и вида клинической рефракции. Чем старше человек, тем уже у него зрачки. В случае различных видов клинической рефракции закономерность следующая: при миопии зрачки шире, чем при эметропии, при гиперметропии зрачки уже, чем при эметропии.
Инновационные технологии позволяют учитывать эти факторы при производстве современных МФКЛ с оптимизированным дизайном. В качестве примера можно рассмотреть МФКЛ линейки ACUVUE® компании Johnson & Johnson. В этих линзах используются 183 оптимизированных параметра оптической зоны.
Такая технология дает возможность обеспечить пациентам высокое качество зрения на всех дистанциях.
Острота зрения
Для достижения максимальной остроты зрения оптическая сила должна быть равномерно сбалансирована в плоскости зрачка
Комбинированная кривизна задней поверхности КЛ
Разработана для повторения естественной формы роговицы и обеспечивает более точное центрирование контактных линз у пациентов с пресбиопией. Такой дизайн используется во всех мультифокальных контактных линзах ACUVUE® OASYS*
В данном дизайне различают асферическую центральную зону, которая сохраняет структуру сложной оптики на передней поверхности КЛ, и сферическую периферическую часть, которая обеспечивает хорошую посадку КЛ.
Выводы
В современном мире хорошее зрение на всех дистанциях важно для людей любого возраста. Сегодняшние пациенты с пресбиопией — это люди, ведущие активный образ жизни, занимающиеся спортом, увлеченные работой и путешествиями, осваивающие новые хобби. И сегодня у медицинских специалистов есть много способов коррекции, которые могут помочь пациентам сохранить их активность и обеспечить хорошее зрение на разных расстояниях в разных жизненных ситуациях.
Особенностью подбора средств коррекции для пациентов с пресбиопией является подробный сбор анамнеза. Важно учитывать все зрительные нагрузки и образ жизни человека. Необходимо точно определить рефракцию и аддидацию с учетом рабочей дистанции. Все эти факторы будут влиять на выбор метода коррекции, который специалисты будут предлагать своим пациентам для сохранения высокого качества жизни.
Дополнительные ресурсы
Правда или миф?
Правда или миф?
Новое поколение контактных линз ACUVUE® с фильтром сине-фиолетового света1 для пациентов с пресбиопией. Четкое и ясное зрение на разных расстояниях при разном уровне освещения2 и комфорт в течение всего дня3
Отказ от ответственности
Только для медицинских специалистов. Полный список показаний и важная информация по безопасности указаны в инструкции по применению. Все прочие товарные знаки являются интеллектуальной собственностью соответствующих владельцев.
*Оазис.
- Росстат. Численность населения РФ по полу и возрасту на 01.01.2024. — 2024.
- Розанова О. И., Щуко А. Г. Пресбиопия 2015.
- Tamm S., Tamm E., Rohen J. W., 1992.
- Stapleton F., Alves M., Bunya V.Y. et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. The Ocular Surface. 2017;15(3):334–365.
- Norn M. Expressibility of meibomian secretion. Relation to age, lid, precorneal film, scales, foam, hair and pigmentation. Acta Ophthalmol (Copenh). 1987;65(2):137–142.
- Patel S, Boyd KE, Burns J. Age, stability of the precorneal tear film and the refractive index of tears CLAE 2000; 23(2):44-7.
- A. Duane, Journal of the AMA, 1912.
- Van den Berg T.J.T.P. Analysis of intraocular straylight, especially in relation to age. Optom Vis Sci. 1995;72(2):52–59.
- Van den Berg T.J.T.P. On the relation between glare and straylight. Doc Ophthalmol. 1991;78(3–4):177–181.
- И. А. Лещенко «Мягкие контактные линзы и их подбор».